Vasovasostomie: Die Vorbereitung
Die Wahl eines erfahrenen Urologen steht bei den vorbereitenden Maßnahmen der Vasovasostomie - Operation mit im Vordergrund. Der Operateur sollte über eine mehrjährige Erfahrung auf dem Gebiet der Vasovasostomie verfügen. Wenn ein Urologe bspw. 30 Refertilisationsoperationen pro Jahr vorweisen kann, dann hat dieser bzgl. der Vasovasostomie mehr Erfahrung als ein Urologe, der den Eingriff 5 Mal pro Jahr durchführt. Bei der Vasovasostomie handelt es sich um einen mikrochirurgischen Eingriff, der sehr viel Operationsgeschick und Feinfühligkeit erfordert.
In Vorbereitung auf die Operation bespricht der ausführende Operateur mit dem Patienten den Ablauf beziehungsweise den Vorgang einer Refertilisierung beim Mann. Da bestehender Kinderwunsch meist der Beweggrund zur Vasovasostomie ist, werden die Erfolgsaussichten bzw. die Wahrscheinlichkeit einer möglichen Schwangerschaft besprochen. Diese sind u.a. von der Dauer der eventuell zurückliegenden Vasektomie abhängig. Innerhalb des Aufklärungsgespräches wird u.a. auch auf die Risiken des Eingriffes eingegangen. Zusätzlich sollten alle offenen Fragen des Patienten geklärt werden und der Patient sollte das Gefühl haben, dass sich der Urologe für seine Fragen Zeit nimmt. Nach Beendigung des Aufklärungsgespräches muss vom Patienten das dazugehörige Aufklärungsformular unterschrieben werden. Hiermit stimmt er dem Eingriff mit seinen möglichen Risiken zu. Weiterhin zählen eine körperliche Untersuchung, Blutabnahme und eine Narkosebesprechung zu den Vorbereitungen.
Wichtig ist auch, dass fünf Tage vor der Operation keine blutverdünnenden Medikamente mehr eingenommen werden dürfen (in Absprache mit dem Arzt) und ein Tag vorher auf Alkoholkonsum verzichtet werden soll. Andere Medikamente - ebenfalls in Absprache mit dem Arzt - können weiter genommen werden. Ebenso empfiehlt es sich, das männliche Genital vorbereitend zu rasieren.
Entscheidet sich der Patient für eine stationäre Operation, die mit einem Krankenhausaufenthalt einhergeht, kann man hier mit einer Dauer von ca. 2 Nächten rechnen.
Vasovasostomie / Tubulovasostomie: Die zwei Operationsmöglichkeiten
Ist das Ziel, die Fruchtbarkeit beim Mann nach einer Vasektomie wiederherzustellen, so ist die Refertilisierung die einzige Möglichkeit, die Samenleiter wieder miteinander zu verbinden. Die bei der Refertilisation am meisten vorgenommenen Methoden sind die Vasovasostomie und die Tubulovasostomie. Beide Eingriffe können sowohl ambulant unter örtlicher Anästhesie oder Vollnarkose, wie auch stationär durchgeführt werden. Im Normalfall wird zunächst eine Vasovasostomie geplant, bei der im Zuge des Eingriffes entschieden werden muss, eventuell eine Tubulovasostomie vorzunehmen. Dies geschieht, wenn durch einen möglichen Verschluss die Samenleiter nicht miteinander verbunden werden können und daher nun mit den Nebenhodenkanälchen (Nebenhoden) verbunden werden sollen. Die Dauer der Operation beläuft sich auf ungefähr 2-3 Stunden, bei einer Tubulovasostomie kann es bis zu 4 Stunden dauern.
Die Vasovasostomie
Je nach Wahl der Narkose bekommt der Patient eine lokale Betäubung oder es wird wie in den meisten Fällen eine Vollnarkose vorgenommen. Bei dem Eingriff handelt es sich um ein mikrochirurgisches Verfahren, welches ein hohes Maß an Operationstechnik erfordert und entweder unter einem speziellen Operationsmikroskop oder unter einer Lupenbrille vollzogen wird. Somit wird eine 10-40fache Vergrößerung ermöglicht. Grund dafür ist der sehr geringe äußere Durchmesser des Samenleiterstranges, der ca. 2 mm - 3 mm beträgt. Hier werden die Spermien von den Hoden / Nebenhoden in die Richtung der Harnröhre transportiert. Die innere Schicht ist demzufolge noch etwas kleiner und misst ca. 0,3 mm - 0,5 mm, so dass hier spezielle kleine Werkzeuge und dementsprechend auch ein extrem dünner bzw. feiner Faden verwendet werden muss.
Bei dem auf dem Rücken liegenden, anästhesierten Patienten werden nun 2 kleine Schnitte mit einer Länge von 2 - 3 cm in die Hodenhaut getätigt. So wird dem Operateur ermöglicht, die Samenleiterenden freizulegen und vorbereitend zu präparieren. Die vernarbten Enden der Samenleiter, die bei der Durchtrennung im Zuge der Vasektomie entstanden sind, werden anschließend abgetragen, um eine Durchgängigkeitsprüfung vorzunehmen. Bei den nun frischen Schnittstellen sollte aus dem einen vom Nebenhoden kommenden Samenleiterende Samenflüssigkeit austreten, welche auf die Fließfähigkeit und anschließend unter dem Mikroskop auf den Spermiengehalt untersucht wird. Das von Richtung Harnröhre kommende Ende des Samenleiters wird mittels einer Kochsalzlösung durchgespült und so auf seine Durchgängigkeit geprüft. Weisen die Ergebnisse eine ausreichende Menge an Spermien oder Spermienfragmente auf, können die beiden Enden der Samenleiter miteinander vernäht (verbunden) werden. Somit ist die Durchgängigkeit der Spermien vom Hoden durch die Nebenhoden gegeben.
Das Zusammennähen kann einschichtig oder auch mehrschichtig erfolgen, wobei die zweite Variante öfter zum Tragen kommt. Bei der einschichtigen Variante wird durch eine extrem dünne Naht (Fadendicke von ca. 0,03 mm entspricht einer Materialstärke von 10 - 0, die mit dem Auge kaum erkennbar ist) die vollständige Dicke der Samenleiter durchstochen. Dies geschieht mit ca. 3 - 5 Fäden. Die innere Schicht bleibt von der Naht unberührt. Anschließend werden dann die noch bestehenden Zwischenräume durch ergänzende 4 - 5 Fäden genäht. Bei der mehrschichtigen Naht wird ebenfalls mittels einer hauchdünnen Naht erst die innere Schicht vernäht, die die Durchgängigkeit der Samenflüssigkeit gewährleisten muss, ohne dass diese aus dem Samenleiter austreten kann. Anschließend wird dann die äußere Samenleiterwand durch weitere 6 Nähte miteinander verbunden und bringt so zusätzliche Stabilität.
Abschließend werden die im Vorfeld getätigten Hautschnitte am Hoden mit selbstauflösenden Fäden vernäht. Die entstehenden Narben am Hodensack sind wenig auffällig. Für ein paar Tage wird dem Patienten ein Druckverband am Hodensack angelegt. Der Eingriff wird generell beidseitig vorgenommen. Zur Beaufsichtigung bleibt der Patient noch ein paar Stunden in der Praxis / Klinik und kann diese danach wieder verlassen.
Die Tubulovasostomie
Unter dem Begriff der Tubulovasostomie versteht man die Direktverbindung des einen Samenleiterendes mit dem Nebenhoden bzw. dessen Nebenhodenkanälchen. Kommt es im Zuge der Vasovasostomie zu einem negativen Ergebnis der Durchgängigkeitsprüfung (Fließfähigkeit) bzw. können keine Spermien oder Fragmente bei dem vom Hoden kommenden Samenleiter festgestellt werden, entscheidet sich der Operateur für die Tubulovasostomie. Das geschieht bei ungefähr 20 - 30 % der Patienten. Grund dafür kann ein Verschluss (Wucherung) oder eine mögliche Verstopfung im Nebenhodenbereich sein.
Bei der Tubulovasostomie wird das Ende des Samenleiters, welcher Richtung Harnröhre verläuft, direkt mit dem Nebenhodenkanälchen verbunden. Dieser Eingriff zählt zu den anspruchsvollsten OP´s in der Mikrochirurgie der Urologie, da die Nebenhodenkanälchen wiederum kleiner als die Samenleiter sind. Hierbei wird das dünnste Material an Fäden verwendet, das es im Zuge einer Operation gibt.
Das „daVinci“-OP-System: Roboterassistierte Vasovasostomie
Das in den USA entwickelte „daVinci“®-Operationssystem, ermöglicht eine computer- und robotergestützte minimal-invasive Refertilisierung des Mannes. Dieses System wird auf dem urologisch-andrologischen Gebiet bereits seit längerem für Operationen an der Prostata eingesetzt. Da dieses Verfahren zur Anwendung bei einer Vasovasostomie in Deutschland bislang wenig Verbreitung gefunden hat, sind aussagekräftige Langzeitstatistiken noch nicht zur Genüge vorhanden. Dennoch lassen entsprechende OP-Berichte und vorhandene Daten eine deutliche Verbesserung der Ergebnisse erahnen. Die Wahrscheinlichkeit, sich nach einer Sterilisation doch noch den Kinderwunsch zu erfüllen, könnte durch die Operationstechnik etwas erhöht werden.
Der Ablauf sowie die nötigen OP-Schritte unterscheiden sich bei diesem mikrochirurgischen Eingriff kaum von der manuellen Durchführung. Ein Roboter, welcher über vier bewegliche Arme verfügt, unterstützt den Operateur bei seiner Arbeit. Gesteuert wird er durch den Arzt über eine Konsole und einen Monitor, der stark vergrößerte, dreidimensionale Bilder des Bereichs anzeigt. Die filigranen Nähte, welche die Samenleiter wieder verbinden sollen, werden durch eine ruhige und gezielte Steuerung des Roboterarms besonders sicher gesetzt. Einige menschliche Fehlerquellen, wie das Zittern der Hände, fallen durch die Roboterassistenz weg. Im Resultat ist eine präzisere Ausführung möglich, welche dem Patienten mehr Sicherheit und eine leichtere Wundheilung bieten kann. Das ohnehin eher geringe Komplikationsrisiko kann durch den Einsatz der Technik zudem noch minimiert werden.
Vasovasostomie: Die Nachsorge
Ein Patient, der sich für einen ambulanten Eingriff entschieden hat, sollte ungefähr gute 3 Stunden nach der Operation ruhen. Das Führen eines Fahrzeuges ist am Tag der Operation aufgrund der vorangegangenen Narkose nicht erlaubt. Die Nähte am Hoden werden nach ungefähr 10 Tagen verheilen, die abschließende Heilung der zusammengeführten Samenleiter erfolgt erst nach ca. 3 Wochen. In diesem Zeitraum wird empfohlen, auf Geschlechtsverkehr zu verzichten. Für einen Zeitraum von ca. 6 Wochen ist auch während des Schlafes das Tragen von Unterwäsche erforderlich. Wird aufgrund der beruflichen Situation eine sitzende Tätigkeit ausgeführt, so kann diese nach ungefähr 3 Tagen wieder begonnen werden - bis dahin steht Schonung auf dem Programm. Das Ausführen von schweren Arbeiten und sportlichen Aktivitäten ist erst nach 3 - 4 Wochen nach der Refertilisierung wieder erlaubt. Geduscht werden darf bereits wieder nach ein bis drei Tagen, jedoch sollte mit Baden und Saunieren erst wieder nach 14 Tagen begonnen werden.
Um abschließend zu überprüfen, ob die Refertilisierung des Mannes erfolgreich war, wird erstmalig nach 4 Wochen und dann in Abständen von 3, 6 und 12 Monaten ein sogenanntes Spermiogramm erstellt, welches das Vorhandensein und die Qualität der Spermien überprüft. Können nach gut einem Jahr noch keine Spermien festgestellt werden, so ist davon auszugehen, dass der Eingriff der Vasovasostomie / Tubulovasostomie erfolglos war.
